Créés par les municipalités ouvrières, les premiers dispensaires communaux ont plus d’un siècle, mais le modèle a longtemps été étouffé par le règne de la médecine libérale. Aujourd’hui, de plus en plus de collectivités locales décident de salarier des professionnels de santé. Mais le financement des centres par le paiement à l’acte ne leur permet pas de trouver leur équilibre. Des négociations avec l’État sont en cours.
Des médecins salariés par les communes… L’idée semble presque révolutionnaire, et n’a pourtant rien de neuf. Médecin généraliste et présidente de la Fédération nationale des centres de santé, Hélène Colombani codirige celui de Nanterre, qui fête ses 75 ans. Elle explique que les premiers dispensaires communaux sont apparus à la fin du XIXe siècle, dans la périphérie de Paris. À l’époque, « les municipalités ouvrières étaient déjà des déserts médicaux : la population augmentait, tandis que les médecins s’installaient dans des endroits où les personnes étaient solvables, souligne-t-elle. Comme les colonies de vacances et l’accès à l’éducation, l’outil de santé municipal était mis en avant par les élus pour lutter contre les inégalités sociales, dans une démarche politique de droit à la santé. » En 1902 puis 1916, des lois de santé publique assignent aux villes des missions de salubrité et de prévention des maladies (tuberculose, diphtérie …). Certains dispensaires sont d’ailleurs accolés aux bains-douches. D’abord encouragé par l’État, leur développement va cependant être freiné par l’hostilité de l’Ordre des médecins, et du principal syndicat de docteurs libéraux. En 1960, ceux-ci obtiennent, dans le cadre des négociations avec les caisses de sécurité sociale, un « droit de veto » sur la création de nouveaux centres, dont ils craignent à la fois la concurrence, et l’image négative liée à la fréquentation par des « indigents ».
L’envie de travailler en équipe
Aujourd’hui, les cartes sont rebattues : les nouvelles générations de médecins ont souvent « envie de travailler en équipe, d’avoir un exercice varié et libéré des tâches administratives. Par exemple, à Nanterre, ils peuvent faire des consultations pour la PMI1, la crèche, le planning familial, le dépistage des maladies sexuellement transmissibles, le centre de vaccination gratuit … C’est un panel d’activités apprécié », poursuit Hélène Colombani. Elsa Debré, coordinatrice du centre de santé d’Alençon, dans l’Orne, constate aussi « qu’il y a une demande pour le salariat, qui permet d’avoir droit à des congés payés et des formations sans que le revenu soit pénalisé ». Désormais, ouvrir un centre de santé n’est plus l’apanage des banlieues rouges. On en trouve en ville comme à la campagne, portés par des communes ou des intercommunalités qui ne sont pas forcément marquées à gauche. « C’est devenu transpartisan », constate Hélène Colombani, qui voit dans ces initiatives, aujourd’hui comme il y a un siècle, une forme de municipalisme. « Les élus récupèrent du pouvoir d’agir face à l’absence de réponse de l’État et à la dérégulation complète. »
La commune d’Alençon a franchi le pas en 2019, « à la suite d’une réflexion menée par les professionnels de santé sur l’accès au soin et sur l’avenir, sachant qu’on avait des généralistes plutôt vieillissants », indique Elsa Debré, coordinatrice. Implanté dans le quartier prioritaire de Courteuil, le centre a pour but de « diminuer les inégalités sociales de santé, et anticiper le vieillissement de la population ainsi que l’augmentation des maladies chroniques ». Intégré au budget de la ville, il salarie cinq médecins — qui assurent trois équivalents temps plein (ETP) — une sage-femme, trois secrétaires pour deux ETP, et un mi-temps de coordination. « On fait de la prévention et des actions de santé publique, souligne Elsa Debré. On a une permanence “ jeunes consommateurs ”, une infirmière Azalée qui travaille sur l’éducation thérapeutique avec des personnes atteintes de maladies chroniques, la mission “ Retrouve ton cap ” pour les enfants en surpoids ou à risque d’obésité… Parmi nos obligations, on a aussi des créneaux d’urgence pour des patients orientés par le Samu, qui ont besoin d’une consultation dans les 48 heures et n’ont pas de médecin traitant », ce qui est le cas de 20 % des 25 000 habitants de la ville.
Départements et régions
Les centres départementaux sont plus rares – ils étaient même illégaux jusqu’en 2022. La Saône-et-Loire a joué un rôle pionnier en négociant avec l’État pour pouvoir ouvrir le sien, dès 2018. Aujourd’hui, le Département emploie 75 médecins, ainsi que d’autres professionnels soignants et des secrétaires, répartis dans 33 lieux de consultation. « La plupart sont des centres ouverts de 8 heures à 20h en semaine et le samedi matin, mais nous avons aussi des antennes de proximité ouvertes quelques jours par semaine, décrit Maxime Richard, directeur. Les communes et les intercommunalités mettent à disposition des locaux gratuits, et paient les fluides. » 40 000 personnes, sur une population de 540 000, ont déclaré le centre départemental comme médecin traitant. D’autres départements ont suivi, comme la Dordogne, et la loi a entériné l’existence de ces centres en 2022. La Dordogne ouvrira un quatrième lieu de consultation en septembre, et un cinquième en 2026. Quant aux régions, elles n’ont pas la compétence santé, mais certaines contournent le problème en créant des GIP (Groupements d’intérêt public).
C’est le cas du Centre-Val-de-Loire et de l’Occitanie. Qu’ils soient portés par des collectivités locales, des mutuelles, des associations ou des hôpitaux, le nombre de centres de santé a doublé en moins de dix ans. Ils étaient environ 1 500 en 2016, et plus de 3 000 en 2024. Coordinateur du Réseau des centres de santé communautaires (lire p. 9-11 du journal n°207), Fabien Maguin s’inquiète des arrières-pensées électoralistes cachées par l’engouement récent de collectivités locales « qui veulent simplement mettre des médecins dans des bureaux », et de la concurrence qui se joue à travers les rémunérations. « Souvent, la première demande des élus est qu’il y ait des médecins traitants pour la population, reconnaît Hélène Colombani. Puis, ils prennent de la maturité et progressent vers une démarche plus complète. »
Le tiers payant, un boulot à part entière
Toujours est-il que le modèle des centres de santé n’est, pour l’instant, pas équilibré : « Le déficit structurel se situe entre 11 et 18 %. » À but non lucratif, ils développent des missions de prévention et font en sorte d’être accessibles aux publics vulnérables. Cela demande du travail social, de la médiation, de l’interprétariat, de l’aide à la prise de rendez-vous, ainsi que de lourdes tâches administratives : « Pour l’accès au soin, il faut que le tiers payant soit fait, souligne Sébastien Pommaret, de l’Union des mutuelles de France Mont Blanc. Certaines personnes ne pourront pas se soigner si elles doivent avancer les frais. Mais le tiers payant, c’est un dispositif informatique très complexe, et il faut des personnes qui s’occupent du recouvrement auprès de la Sécu. »
Actuellement, les centres ont pour principale recette les remboursements de consultations que leur versent la Sécurité sociale et les mutuelles. Ils ont aussi une enveloppe qui finance leurs missions spécifiques, et représente environ 20 % de leur financement. Mais cela ne suffit pas. Alors, les collectivités mettent la main à la poche, les mutuelles équilibrent plus ou moins avec les excédents d’activités plus rentables (lunettes et prothèses auditives), tandis que les centres de santé communautaire se débrouillent à coups d’appels à projets, et essaient de faire reconnaître leur travail social. Fin avril, les fédérations de centres reconnues comme représentatives par l’État ont donc dénoncé la convention nationale qui régit leur rémunération, afin de déclencher une renégociation. « Le modèle actuel est fondé sur le professionnel isolé, libéral, alors qu’on a des missions différentes. On rémunère de la même façon la consultation d’un jeune qui a une ampoule, et celle d’un vieux qui a trois maladies, des difficultés à s’exprimer et à lire », souligne Hélène Colombani. « Ce que l’on veut avant tout, c’est sortir du paiement à l’acte », renchérit Fabien Maguin.
Lisa Giachino
1 – Prévention maternelle infantile.
